URO-DYN
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej

Siedziba placówki

URO-DYN

URO-DYN

ul. Wiśniowa 36
02-520 Warszawa
tel.: 22 646 36 77
tel.: 22 849 45 44
fax: 22 646 36 79
mail: gidian[@]urodyn.med.pl

Biuletyn nr. 3

Zastosowanie sztucznego zwieracza moczowego AMS 800 w leczeniu operacyjnym nietrzymania moczu.

Robert Górecki, Andnzej Borówka

Nietrzymanie moczu (incotntinetutia utrinae urinary iucontinence) jest ciężkim inwalidztwem, które najczęściej, oprócz cierpienia fizycznego i psychicznego, uzależnia chorego od różnego rodzaju zabezpieczeń higienicznych (pieluch, cewników lub innych urządzeń zewnętrznych), skazuje na pomoc osób opiekujących się nim i nierzadko zmusza chorego do ograniczenia aktywności społecznej, a nawet do izolacji. Wielu chorych dotkniętych zupełnym nietrzymaniem moczu można skutecznie wyleczyć stosując u nich zwieracz hydrauliczny cewki moczowej. Dzięki temu chorzy odzyskują możliwość polnego powrotu do aktywności zawodowej i życia społecznego.

Hydrauliczny zwieracz cewki moczowej, albo sztuczny zwieracz moczowy (arttficial urinary sphincter) jest endoprotezą czyli protezą wewnętrzną, która podobnie jak inne endoprotezy (np.: zastawki serca, protezy naczyniowe, implanty stosowano w leczeniu chirurgicznym impotencji oraz protezy jądra) wszczepia się operacyjnie. Sztuczny zwieracz moczowy ANIS 800 jest protezą czynnościową, która w określonym zakresie zastępuje czynność uszkodzonego lub niewydolnego naturalnego zwieracza cewki moczowej.

Czynnikami decydującymi istotnie o powodzeniu leczenia z zastosowaniem każdej protezy wewnętrzne są:
  • prawidłowo określone wskazania do wszczepienia endoprotezy,
  • zastosowanie protezy dobranej indywidualnie dla konkretnego chorego - protezy urologiczne produkowane są w zestawach, które zawierają wiele różnych elementów, przy czym niektóre elementy tych zestawów, np. mankiet zwieracza cewki, różnią się wielkości. ; element najwłaściwszy wybiera się w czasie operacji po dokonaniu odpowiednich pomiarów (nil. obwód opuszkowego odcinka cewki lub obwód szyi pęcherza); większość elementów zestawu podstawowego (np. pompa kontrolna zwieracza hydraulicznego, łączniki przewodów hydraulicznych) ma jednakowy wielkość,
  • odpowiednie przygotowanie chorego do operacji i prawidłowa opieka nad chorym po implantacji endoprotezy.
Pierwszy hydrauliczny zwieracz moczowy opracował Brantley Scott, znany urolog amerykański, w 1972 roku. W tym samym roku powstała firma American Medicai Systemns (AMS), której zespół od 25 lat współtworzy udoskonalone modele zwieracza. AYIS jest czołowym producentem zwieraczy hydraulicznych i innych protez urologicznych Brantley Scott 1973 roku opracował rW niż protezę hydrauliczną ciał jamistych bracia. Producentem pierwszej i następnych serii protez tego rodzaju, zwanych protezami 5:_ottn, jest także AMS.

Sztuczny zwieracz moczowy, w okresie ponad.5 lat, poddano licznym modyfikacjom i udoskonaleniom technicznym o wynikającym z doświadczeń klinicznych, w wyniku których w roku 1986 wprowadzono stosowany do dnia dzisiejszego model zwieracza AMS 800. Zwieracz AMS 800 uznaje się za standardową endoprotezę stosowaną do leczenia ciężkich postaci nietrzymania moczu.
Zwieracz hydrauliczny cewki moczowej

Zwieracze hydrauliczne cewki wytwarza sika różnych firm. Największą popularnościŤ cieszy się jednak zwieracz AMS 800 produkowany przez American Medical Systems, lrtc., USA. Dotychczas wszczepiono na świecie ponad 12.000 tych zwieraczy gromadząc dzięki temu ogromne doświadczenie.

Podstawowymi wskazaniami do zastosowania zwieracza hydraulicznego cewki są:
  • nietrzymanie moczu w wyniku jatrogennego uszkodzenia aparatu zwieraczowego cewki iloczas operacji na sterczu (np. adenomectomia prostatae, przezcewkowa elektroresekcja stercza - TURP, przezcewkowa elektrowaporvzacja stercza - EVAP, prostateltumia radykalna),
  • nietrzymanie moczu z powodu zaburzeń unerwienia dolnych dróg uroczoŤ-ych w następstwie przepukliny oponowo-rdzeniowej (myelomeningocoele), urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego itp.,
  • nietrzymanie moczu w wyniku rozerwania błoniastego odcinka cewki (i ewentualnie uszkodzenia pni nerwowych w obrębie miednicy) w następstwie złamań kości miednicy,
  • ciężkie postaci wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.
Podstawą wyboru implantacji zwieracza hydraulicznego jako metody leczenia nietrzymania moczu jest szczegółowe zbadanie chore o (zebranie danych z wywiadu świadczących 0 okolicznościach, w jakich doszło do nietrzymania moczu oraz o stopniu nietrzymania moczu i czynnikach nasilających nietrzymanie - np. wzrost ciśnienia śródbrzusznego, a także szczegółowe badanie fizykalne z elementami badania neurologicznego). Ponadto, przed podjęciem decyzji o implantacji zwieracza trzeba określić drożność cewki moczowej (w razie współistnienia zwężenia należy je koniecznie wyeliminować przed implantacje oraz przeprowadzić kompleksowe badanie urodynamiczne mające na celu określenie sprawności mięśnia wypieracza oraz stopnia i charakteru dysfunkcji aparatu zwieraczowego c etyki. Niektóre cechy dysfunkcji wypieracza, wykryte badaniem urodynamicznym, mogą stanowić przeciwwskazanie do operacji (np. cechy nadaktywności lub nasilonej niestabilności wypieracza). Niezbędnym uzupełnieniem są badania obrazowe (ultrasonogratia przezpowłokowa układu moczowego, u niektórych chorych urografia i cystouretrografia) oraz urethrocvstoskopia.

Zasadnicze warunki umożliwiające rozważenie celowości implantacji zwieracza są następujące: znajomość etiologii nietrzymania moczu, czas trwania nietrzymania moczu - co najmniej 6 miesięcy, pojemność czynnościowa pęcherza 3 200ml, zachowana drożność cewki moczowej (maksymalny przepływ cewkowy Qmax > 10 ml/s), jałowy posiew moczu, motywacja chorego do implantacji zwieracza oraz odpowiednia spraw pość manualna umożliwiająca samodzielne sterowanie zaworami pompy zwieracza i zrozumienie przez chorego istoty metody leczenia.

Hydrauliczny zwieracz moczowy stosuje się znacznie częściej u mężczyzn (81%) niż u kobiet (19%). Różnica ta wynika z etiologii nietrzymania moczu będącego wskazaniem do implantacji zwieracza. Przyczyny nietrzymania moczu u chorych leczonych z zastosowaniem zwieracza AMS 800 przedstawia poniższe zestawienie:
  1. uszkodzenie zwieracza cewki w wyniku prostatektomii radykalnej 49%
  2. przepuklina oponowo-rdzeniowa (my elomeningocoele) 12%
  3. uszkodzenie zwieracza cewki w wyniku TURP/adenomektomii stercza 10%
  4. dysfunkcja dolnych dróg moczowych w wyniku urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego 9%
  5. dysfunkcja neurogenna dolnych dróg moczowych y 5%
  6. wysiłkowe nietrzymanie moczu 5%
  7. inne przyczyny 10%
Zwieracz hydrauliczny imituje działanie naturalnego zwieracza - w warunkach uaktywnienia (mankiet wypełniony) zwieracz jest zamknięty i zaciska cewkę moczową (podobnie jak zwieracz zewnętrzny cewki) lub szyję pęcherza moczowego (podobnie jak zwieracz wewnętrzny) i tym samym zapewnia trzymanie moczu. 2 chwilą wystąpienia uczucia parcia na mocz, chory uruchamia zwieracz wciskając odpowiedni element pompy. Mankiet ulega wówczas opróżnieniu i otwiera się, co umożliwia choremu swobodne oddanie moczu. Czas otwarcia zwieracza, regulowany automatycznie, jest wystarczająco długi dla całkowitego opróżnienia pęcherza.

Przedstawione działanie zwieracza jest możliwe dzięki samoregulującemu się układowi hydraulicznemu, który utrzymuje stałe, określone ciśnienie w mankiecie zaciskającym cewkę moczową. Autoregulację umożliwiają dwa elementy układu hydraulicznego: balon o pojemności 20 ml, który utrzymuje odpowiednie ciśnienie wewnątrz mankietu zwieracza i pompa kontrolna, która dzięki zastawkom oporowym steruje kierunkiem przepływu płynu wewnątrz układu hydraulicznego (od mankietu do balona, gdy mankiet ma zostać opróżniony lub od balona do mankietu, gdy mankiet ma być zamknięty). Podstawowymi elementami zwieracza hydraulicznego są (vide ryciny):
  1. mankiet (cuft),
  2. zbiornik-balon (pressure regulating balloon), regulujący ciśnienie w układzie hydraulicznym zwieracza,
  3. pompa (control pump) z układem zastawek, regulująca przepływ płynu pomiędzy mankietem i balonem.
Mankiet, balon i pompa są połączone ze sobą przewodami hydraulicznymi, których długość dostosowuje się w czasie operacji w zależności od warunków anatomicznych.



Technika operacyjna

Mankiet zwieracza umieszcza się okrężnie wokół opuszkowego odcinka cewki moczowej lub wokół szyi pęcherza. Wybór miejsca implantacji mankietu zależy od płci chorego i etiologii nietrzymania moczu. U kobiet mankiet wszczepia się wyłącznie na szyję pęcherza. U mężczyzn zaś można go umieścić wokół szyi pęcherza lub wokół opuszkowego odcinka cewki, jeśli nietrzymanie moczu wystąpiło po prostatektomii radykalnej lub po operacyjnym wyłuszczeniu gruczolaka stercza. Balon regulujący ciśnienie w układzie hydraulicznym zwieracza umieszcza się w przestrzeni około pęcherzowej lub, najlepiej, w jamie otrzewnej. Pompę wszczepia się do moszny lub w obręb wargi sromowej większej. Poszczególne elementy zwieracza łączy się przewodami za pomocą specjalnych zacisków (window quick connectors) lub łączników zabezpieczanych nicią nie wchłanialną.

Bezpośrednio przed implantacją (przygotowanie pola operacyjnego) oraz w czasie implantacji należy zwrócić szczególna uwagę na zachowanie aseptyki oraz przestrzegać wszelkich zasad chirurgii protezowej i wskazówek producenta dotyczących techniki operacyjnej, wypełnienia układu zwieracza odpowiednią ilością płynu warunkującą uzyskanie odpowiedniego ciśnienia w układzie oraz łączenia poszczególnych elementów zwieracza. Każdy z tych elementów ma bowiem wpływ na ostateczne wynik leczenia.

Po wszczepieniu i połączeniu wszystkich elementów układu, jednak przed zakończenie. operacji, sprawdza się jego funkcjonowanie wypełniając i opróżniając mankiet. Po zszyciu rany operacyjnej wprowadza się cienki cewnik Foley’a do pęcherza przez cewkę i utrzymuje się go przez 1-5 dni. Zwieracz pozostawia się w stanie nieaktywnym (mankiet opróżniony) przez 6-8 tygodni, jeśli mankiet znajduje się wokół opuszkowego odcinka cewki lub przez 1-4 tygodnie, jeśli mankiet umieszczono wokół szyi pęcherza. W okresie pooperacyjnym, gdy zwieracz jest nieaktywny, chroni się go przed przypadkowym uaktywnieniem przez wciśnięcie odpowiedniego przycisku (deactivation bzctton) znajdującego się w obrębie górnej, sztywnej części pompy - wciśnięcie przycisku blokuje zastawki pompy. W tym okresie chory nie trzyma moczu. Utrzymanie mankietu w stanie otwarcia ma na celu stworzenie najkorzystniejszych warunków dla zagojenia rany operacyjnej i pełnej rewaskularyzacji tkanek wokół mankietu.

Przygotowanie zwieracza do pracy następuje po odblokowaniu przycisku (deactivation button) w sztywnej części pompy. Uaktywnienie zwieracza następuje po ściśnięciu przez chorego dolnej, łatwo dającej się wyczuć przez skórę moszny lub wargi sromowej, miękkiej części pompy . W tym momencie dochodzi do odblokowania przycisku i przemieszczenia płynu ze zbiornika do mankietu, mankiet ulega wypełnieniu i zaciska cewkę (lub szyję pęcherza) zapewniając trzymanie moczu. Gdy chory odczuwa parcie na mocz, również naciska miękką część pompy - płyn odpływa wówczas z mankietu do zbiornika, mankiet opróżnia się i następuje mikcja. Czas otwarcia mankietu (2-4 min) wystarcza do całkowitego opróżnienia pęcherza. Po mikcji układ samoczynnie przepompowuje płyn ze zbiornika do mankietu, dzięki czemu mankiet ponownie się wypełnia.

Dobre wyniki odległe leczenia nietrzymania moczu z zastosowaniem hydraulicznego zwieracza moczowego potwierdzają dużą skuteczność tej metody. Z obszernych analiz klinicznych obejmujących duże liczby chorych obserwowanych przez długi czas po operacji wynika, że pełne trzymanie moczu lub trzymanie satysfakcjonujące chorych uzyskuje się u 82% mężczyzn, 8% mężczyzn doznaje istotnej poprawy, choć nie są zdolni do pełnego trzymania moczu. U 10°r mężczyzn wynik implantacji nie jest zadowalający. Pełne trzymanie moczu po operacji z powodu ciężkiego wysiłkowego nietrzymania moczu zyskuje się u 92% kobiet, u 4% następuje istotna poprawa, brak poprawy stwierdza się również u 4% kobiet (wg Urinary Incontinence in Adults, AHCPR 1992).

Chorzy poddani implantacji hydraulicznego zwieracza cewki pozostają w stałej obserwacji ambulatoryjnej i podlegają okresowo badaniom kontrolnym.

Implantacja hydraulicznego zwieracza cewki nie jest operacją szczególnie trudną technicznie, jednak wymaga staranności i delikatności oraz doświadczenia ze strony zespołu operującego, a także znajomości wszelkich tajników tego sposobu leczenia i umiejętności leczenia powikłań.

Zwieracz AMS 800 jest wykonany z materiałów o najwyższej jakości charakteryzujących się obojętnością biologiczną. Bardzo rzadko dochodzi do ujawnienia się niesprawności układu hydraulicznego z powodu usterki urządzenia (7,6% -12,4% w długoletniej obserwacji).

AMS 800 jest objęty pełną gwarancją producenta - w razie nieprawidłowego funkcjonowania zwieracza wskutek wady technicznej, koszt jego wymiany w części lub całości ponosi producent. Najczęstszymi powikłaniami związanymi z implantacją są: zakażenie implantu (jest ono wskazaniem do usunięcia części zakażonej lub całości układu zwieracza - ponowną operację można podjąć nie wcześniej niż po upływie 3-6 miesięcy) oraz erozja cewki moczowej lub szyi pęcherza, zwykle wskutek niedokrwienia i atrofii tkanek objętych mankietem (mankiet należy wówczas usunąć pozostawiając inne części układu, jeśli nie są zakażone, i wszczepić mankiet ponownie po upływie co najmniej 3 miesięcy w inne miejsce. Opisane powikłania zdarzają się bardzo rzadko, u około 1-6 % chorych.

Leczenie nietrzymania moczu metodą implantacji hydraulicznego zwieracza cewki jest wprawdzie inwazyjnym sposobem postępowania, jednak bardzo przy lotnym u odpowiednio dobranych chorych oraz znacznie skuteczniejszym od innych metod leczenia operacyjnego, a także od metod minimalnie inwazyjnych. Podstawą uzyskania powodzenia implantacji jest właściwe zakwalifikowanie chorego do operacji i prawidłowe jej przeprowadzenie.

Implantacja zwieracza hydraulicznego cewki jest metoda popularną w krajach Europy Zachodniej i w USA. W Polsce wykonuje się ją tylko w kilku ośrodkach i u niewielkiej liczby chorych. Dotychczas wszczepiono w naszym kraju ok. 50 zwieraczy AMS 800, z czego 30 w okresie ostatnich 5ylat. Stosowanie tej metody w tak ograniczonym stopniu w Polsce jest wynikiem względnie dużej ceny zwieracza (AMS 800 kosztuje w roku bieżącym 19.500,- PLN). Niektórzy chorzy decydują się na zakupienie zwieracza ze środków własnych. Wystąpienia oficjalne do Ministerstwa Zdrowia o utworzenie banku protez hydraulicznych, wzorem np. banku protez biodra, nie spotkały się ze zrozumieniem ze strony Ministerstwa. Istnieje jednak możliwość ubiegania się przez chorych o sfinansowanie zakupu protezy zwieracza cewki przez kasy chorych. Na ogół wnioski są rozpatrywane na korzyść chorych.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
 
© 2002 - 2014 Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
2002 created by: JSK Internet
2014 modified by: PetS