URO-DYN
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej

Siedziba placówki

URO-DYN

URO-DYN

ul. Wiśniowa 36
02-520 Warszawa
tel.: 22 646 36 77
tel.: 22 849 45 44
fax: 22 646 36 79
mail: gidian[@]urodyn.med.pl

Biuletyn nr. 3

Urodynamika w ginekologii.

Danuta Gidian

Nietrzymanie moczu u kobiet jest problemem społecznym. Dotyczy kobiet w różnym wieku i zwykle nasila się wraz z wiekiem. W Stanach Zjednoczonych traktowane jest już jako problem epidemiczny.

Jest wiele przyczyn mogących powodować nietrzymanie moczu. W poprzednim numerze "Wiadomości Urodynamicznych" przedstawiono jeden z podziałów.

Leczenie powinno być dostosowane do przyczyny. Ciągle zdarza się, że wysiłkowe nietrzymanie - którego przyczyny są zwieraczowe leczy się lekami antycholinergicznymi, natomiast nietrzymanie moczu z przyczyn pęcherzowych leczone jest operacyjnie (zabiegi likwidujące nadmierną ruchomość cewki). Wynika to z niepełnej diagnostyki pacjentek. Pamiętać należy, że niestabilność wypieracza może być przez pacjentkę postrzegana jako wysiłkowe nietrzymanie moczu (kaszel czy wysiłek indukuje niekontrolowany skurcz wypieracza).

Niestabilność wypieracza jest jedną z przyczyn niepowodzeń klasycznych zabiegów operacyjnych stosowanych w wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Zabieg. jest wykonany prawidłowo lecz pacjentka nadal gubi mocz, czasami bardziej niż przed operacją. Jest to wynikiem nasilenia się niestabilności po zabiegu.

Przyczyny zwieraczowe nietrzymania moczu wymagają korekcji operacyjnej, chociaż ostatnio przeważa pogląd, że powinno się je stosować dopiero po wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia zachowawczego, takich jak biofeedback, elektrostymulacje, ćwiczenia własne czy ciężarki dopochwowe.

Przyczyny zwieraczowe to nadmierna ruchomość szyi pęcherza i cewki proksvmalnej lub uszkodzenie tak zwanego cewkowego mechanizmu zwieraczowego, co określa się mianem intrinsic sphincter deficiency, w skrócie ISD. Obie przyczyny często współistnieją, z przewagą jednej lub drugiej.

Nadmierna ruchomość cewki jest wynikiem osłabienia dna miednicy. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej prowadzi do obniżenia szyi pęcherza i cewki proksymalnej. jeśli jednocześnie cewka otwiera się to następuje wy ciek moczu. Samo stwierdzenie obniżenia nie jest jednoznaczne z wysiłkowym nietrzymaniem. Wiele kobiet trzymających mocz ma obniżenie.

Nadmierną ruchomość cewki potwierdza QTip fest, cystografia, videourodynamika, profilometria wysiłkowa.

Prawidłowa czynność mechanizmu zwieraczowego cewki zależna jest od stanu mięśni poprzecznie prążkowanych, mięśni gładkich ściany cewki, jej śluzówki, naczyń krwionośnych i stanu włókien kolagenowych.

W większości przypadków mamy do czynienia z obniżeniem ale pamiętać należy, że pacjentki po nieudanych zabiegach podwieszenia cewki i szyi pęcherza najczęściej gubią mocz z powodu ISD (blizny, zwłóknienia). Do uszkodzenia cewkowego mechanizmu zwieraczowego może dojść również po urazach cewki czy po radioterapii. Nie zawsze jednak można wskazać konkretną przyczynę.

ISD potwierdzamy za pomocą oznaczenia Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) i pomiaru ciśnienia spoczynkowego w cewce.

Określenie przyczyny nietrzymania zwieraczowego (obniżenie lub ISD) jest bardzo ważne, ponieważ warunkuje rodzaj zbiegu operacyjnego. Niedostateczna diagnostyka w tej kwestii jest kolejną przyczyną nieudanych klasycznych zabiegów wysiłkowego nietrzymania moczu.

Nowoczesne spojrzenie na problem jest następujące: w każdym przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu zwieracz jest słabszy niż normalnie. jeśli nie stwierdzamy obniżenia to taki zwieracz ma uszkodzony cewkowy mechanizm zwieraczowy.

Poniżej przedstawiono klasyczny podział wysiłkowego nietrzymania z aktualną modyfikacją według Blaivasa.

Typ 0: szyja pęcherza zamknięta, znajduje się powyżej dolnej krawędzi spojenia łonowego. Podczas kaszlu szyja i cewka proksymalna otwierają się ale często podczas badania nie uwidacznia się wycieku moczu co jest wynikiem silnego skurczu mięśni dna miednicy. Typ 0 może być spowodowany zarówno obniżeniem jak i ISD

Typ I: szyja zamknięta powyżej dolnej krawędzi spojenia. Podczas kaszlu szyja i cewka obniżają się nie więcej niż o 2 cm, otwierają i następuje wyciek moczu. Valsalva Leak Point Pressure ma wartości wysokie ale J. Blaivas jest przekonany, że typ I to wczesna manifestacja ISD. Może być lub nie niewielkie cystocele.

Typ IIA: szyja pęcherza zamknięta powyżej dolnej krawędzi spojenia łonowego. Podczas kaszlu otwiera się i obniża o ponad 2cm. Widoczne wyraźne cystocele. Typ IIA może współistnieć z ISD, co potwierdza VLPP.

Typ IIB: szyja pęcherza zamknięta, znajduje się w spoczynku poniżej dolnej krawędzi spojenia łonowego. Podczas kaszlu otwiera się i może - lub nie - obniżać się bardziej. Typ IIB może współistnieć z ISD.

Typ III: cewka proksymalna traci swoje właściwości zwieraczowe. Razem z szyją pęcherza są otwarte w spoczynku i w tym czasie nie stwierdza się skurczu wypieracza. Nie ma obniżenia. Wyciek moczu następuje przy minimalnych wzrostach ciśnienia śródbrzusznego albo tylko pod wpływem samej siły ciężkości. Pamiętać jednak należy, że w przypadku zwłókniałej, wąskiej cewki wyciek nastąpi dopiero przy wysokich ciśnieniach śródbrzusznych. Typ III wysiłkowego nietrzymania moczu jest synonimem ISD.

Jak widać z powyższego podziału stopień III noże kojarzyć się ze stopniem II. Mówimy wtedy o ISD skojarzonym ze stopniem II lub lepiej o tak zwanej "cewce niskociśnieniowej". To właśnie w tej grupie pacjentek najczęściej dochodzi do nieudanych rutynowych zabiegów operacyjnych wysiłkowego nietrzymania moczu. Właściwym leczeniem w takich przypadkach jest zabieg typu sling lub sztuczny zwieracz.

W izolowanym stopniu III można stosować iniekcje okołocewkowe z preparatów hetero i autogennych. W krajach gdzie nowoczesną urodynamikę praktykuje się od ponad 30 lat jest nie do pomyślenia przystąpienie do zabiegu operacyjnego na podstawie stwierdzenia przez lekarza dodatniej próby kaszlowej i obniżenia. Każda pacjentka przed planowanym zabiegiem ma obowiązkowo wykonaną diagnostykę urodynamiczną w celu:
  1. różnicowania przyczyny (czy jest niestabilność ?),
  2. potwierdzenia wysiłkowego nietrzymania,
  3. określenia czy jest to obniżenie czy ISD,
  4. określenia czynności wypieracza - pacjentki z osłabionym dowolnym skurczem wypieracza, mikcją przeszkodową za pomocą tłoczni i z zaleganiem, po zabiegu operacyjnym mogą wymagać wielotygodniowego cewnikowania.
Dzięki wielokanałowej urodynamice można rejestrować jednocześnie ciśnienia nie tylko pęcherza, jamy brzusznej i wypieracza ale również ciśnienia w cewce, co pozwala wychwycić rzadkie przypadki niestabilności cewki.

Na zakończenie chcę powrócić do pytania z pierwszego numeru "Wiadomości Urodynamicznych" - czy pacjentka z wysokim VLPP może mieć ISD? Moim zdaniem odpowiedź brzmi: tak. Albo kompensuje ISD silny m skurczem mięśni dna miednicy albo ma wąską, zwłókniałą cewkę. Czy Państwa spostrzeżenia są podobne?
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
 
© 2002 - 2014 Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
2002 created by: JSK Internet
2014 modified by: PetS