URO-DYN
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej

Siedziba placówki

URO-DYN

URO-DYN

ul. Wiśniowa 36
02-520 Warszawa
tel.: 22 646 36 77
tel.: 22 849 45 44
fax: 22 646 36 79
mail: gidian[@]urodyn.med.pl

Biuletyn nr. 6

Neurofizjologia dolnych dróg moczowych

Grzegorz Paruszkiewicz

Część I

Wprowadzenie nowych, bardziej skutecznych metod leczenia zaburzeń oddawania moczu było możliwe dzięki lepszemu poznaniu funkcji dolnych dróg moczowych. Do pogłębienia wiedzy o czynności pęcherza moczowego i cewki przyczyniły się między innymi badania urodynamiczne. Znajomość fizjologii i patofizjologii dolnych dróg moczowych ułatwia zarówno określenie etiologii schorzenia jak i wybór najlepszego postępowania terapeutycznego. Okazuje się, że unerwienie pęcherza i cewki moczowej jest bardzo rozbudowane i nadal nie do końca poznane. Każdego roku publikowane się liczne prace z wynikami badań doświadczalnych o odkryciu nowych receptorów czy neuroprzekaźników lub dokładniejszym poznaniu kolejnych elementów układu nerwowego zaangażowanych w regulację czynności dolnych dróg moczowych. Korzyści wynikające z doświadczeń prowadzonych w laboratoriach są widoczne w naszej codziennej praktyce w postaci coraz bardziej uroselektywnych leków nowej generacji. Dlatego też celem niniejszego artykułu je st przedstawienie zarysu neurofizjologii dolnych dróg moczowych - co być może ułatwi interpretację wyników badań urodynamicznych.

Zadaniem dolnych dróg moczowych jest gromadzenie moczu i wydalanie. Czynność dolnych dróg moczowych można podzielić na powtarzającą się cyklicznie fazę gromadzenia moczu i fazę mikcji. Pęcherz moczowy w fazie gromadzenia moczu spełnia rolę zbiornika, a cewka moczowa zapewnia utrzymanie moczu. Z kolei w fazie mikcji zadaniem pęcherza jest aktywne opróżnienie moczu, a cewka moczowa stanowi przewód wyprowadzający mocz na zewnątrz.

Faza gromadzenia moczu

Długo trwająca faza gromadzenia moczu jest możliwa dzięki korowemu hamowaniu ośrodka mikcji położonego w rdzeniu kręgowym. W tej fazie aktywny jest układ współczulny, którego impulsy zwiększają napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i dodatkowo hamują aktywność skurczową mięśnia wypieracza.

W czasie gromadzenia moczu ściana pęcherza moczowego adaptuje się do stopniowo zwiększającej się ilości moczu, bez wyraźnego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. To zjawisko jest określane jako podatność ściany pęcherza i ma podstawowe znaczenie dla prawidłowej czynności pęcherza moczowego. Po wypełnieniu pęcherza do około 1/3 jego fizjologicznej pojemności rozpoczyna się przekazywanie pojedynczych impulsów z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza. Impulsy docierają do kory mózgowej i jest to pierwsza informacja o wypełnianiu się pęcherza.

W trakcie dalszego wypełniania się pęcherza bodźce stają się stopniowo coraz silniejsze, aż do pojawienia się czucia silnego, naglącego parcia na pęcherz w chwili osiągnięcia fizjologicznej pojemności. Sygnały informują ośrodkowy układ nerwowy o potrzebie oddania moczu. W tym samym czasie odruchowo zwiększa się napięcie mięśni zwieraczy cewki moczowej. Dzięki temu ciśnienie zamknięcia cewki moczowej w trakcie całej fazy gromadzenia moczu przekracza wartość ciśnienia śródpęcherzowego, zapobiegając mimowolnemu wyciekowi moczu z pęcherza. Wzrost ciśnienia śródpęcherzowego w fazie gromadzenia moczu jest niewielki i w prawidłowych warunkach nie powinien przekraczać 10 -15 cm H2O.

Gdy impulsy pochodzące z receptorów pęcherza stają się szczególnie intensywne i ciągłe, świadczy to o konieczności opróżnienia przepełnionego pęcherza. Jeżeli okoliczności pozwalają na oddanie moczu, ośrodek korowy mikcji przestaje wysyłać' bodźce hamujące do rdzenia kręgowego.

W normalnych warunkach czas, jaki upływa od pojawienia się pierwszego czucia wypełnienia się pęcherza do konieczności oddania moczu jest wystarczająco długi, aby opróżnić pęcherz w miejscu społecznie akceptowanym.

Faza mikcji

Opróżnienie pęcherza rozpoczyna się od sygnału idącego z kory mózgowej i odblokowującego luk odruchowy w rdzeniu. Następuje skurcz wypieracza z jednoczesnym odruchowym zwiotczeniem mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i ze świadomą relaksacją zwieracza zewnętrznego.

Mikcja jest możliwa, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przewyższy ciśnienie śródcewkowe. Dochodzi do tego, gdy:
  • mięsień wypieracz kurczy się. Dodatkowo można zaobserwować w tym momencie zmianę kształtu podstawy pęcherza, czyli okolicy trójkąta i szyi. Płaska podstawa pęcherza przyjmuje kształt lejka przechodzącego przez mięśnie przepony miednicy,
  • mięśnie gładkie szyi pęcherza i cewki moczowej, zwieracz zewnętrzny i mięśnie przepony miednicy rozluźniają się. Wtedy nawet niewielki wzrost ciśnienia śródpęcherzowego spowoduje wyciek moczu,
  • wzrasta ciśnienie śródbrzuszne. Wiele osób, zwłaszcza kobiety w starszym wieku oraz niektóre dzieci, wspomagają mikcję za pomocą świadomego napinania mięśni brzucha (tłocznia brzuszna). Mato na celu zwiększenie ciśnienia śródpęcherzowego i lepsze opróżnienie pęcherza moczowego.
U kobiet ciśnienie śródpęcherzowe w trakcie mikcji osiąga niższe wartości niż u mężczyzn.

W krótko trwającej fazie mikcji czynną rolę odgrywa układ przywspółczulny. Po zakończeniu mikcji zwieracz zewnętrzny i mięśnie przepony miednicy kurczą się ponownie, dno pęcherza zmienia swój kształt z lejkowatego na plaski i rozpoczyna się następna faza gromadzenia moczu w pęcherzu.

Zwieracz zewnętrzny może w sposób świadomy przerwać mikcję. Jego czynność wspomagają mięśnie przepony miednicy. Może także dojść do odruchowego skurczu tego kompleksu mięśniowego w trakcie kaszlu lub kichnięcia. Taki mechanizm zapobiega mimowolnemu oddaniu moczu, w sytuacji kiedy dochodzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego.

Dolne drogi moczowe są unerwione z dwóch źródeł:
  • układ autonomiczny - odpowiedzialny za czynność pęcherza i cewki moczowej niezależną od woli,
  • droga korowo-rdzeniowo-sromowa zabezpieczająca świadomą, dowolną kontrolę układu moczowego.
Ośrodek odruchu mikcji znajduje się w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego w segmentach SZ-S4 i należy do układu przywspółczulnego. Ośrodek świadomej kontroli mikcji znajduje się w płacie czołowym kory mózgowej. Impulsy dośrodkowe pochodzące z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza i cewki moczowej są przekazywane do mózgu drogą nerwu miednicznego (układ przywspółczulny) i nerwu podbrzusznego (układ współczulny). Ponadto ośrodki koordynujące czynność dolnych dróg moczowych znajdują się w rdzeniu przedłużonym i wzgórzu.

Mięśnie wypieracza, trójkąta pęcherza i części cewki moczowej zbudowane są z mięśni gładkich i unerwione są przez splot miedniczny (układ wegetatywny), zaś mięśnie poprzecznie prążkowane zwieracza cewki i mięśnie przepony moczowo-płciowej - przez nerw sromowy (układ somatyczny). Nerw sromowy zawiera głównie włókna somatyczne. Znajdują się-w nim również włókna wegetatywne. Splot miedniczny zawiera przed- i zazwojowe neurony przywspółczulne i współczulne. Część współczulna splotu pochodzi przede wszystkim z nerwu podbrzusznego, a część przywspółczulna z nerwu miednicznego. Nerw podbrzuszny zawiera oprócz włókien adrenergicznych - cholinergiczne, podobnie jak przywspółczulny nerw miedniczny obok włókien cholinergicznych - adrenergiczne.

Ośrodek neuronów odprowadzających pęcherza znajduje się w rdzeniu kręgowym. Nerwy somatyczne i odprowadzające włókna wegetatywne opuszczają rdzeń przez korzenie przednie.

Nerwy ruchowe zaopatrujące pęcherz i cewkę moczową mają swój ośrodek w jądrze pośrednio-bocznym odcinka SZ-S4 rdzenia kręgowego (obwodowe centrum wypieracza). Cholinergiczne włókna nerwowe przebiegają od korzeni przednich w nerwie miednicznym jako neurony przedzwojowe do splotu miednicznego. Przełączenie na krótkie zazwojowe neurony, które mają bezpośrednie połączenia z płytkami nerwowo-mięśniowymi mięśni pęcherza, następuje dopiero w obwodowych zwojach miednicznych.

Zwoje miedniczne są miejscem ośrodkowego połączenia unerwienia ruchowego wypieracza trójkąta i mięśni gładkich cewki moczowej. Te zwoje znajdują się w tkance łącznej otaczającej włókna nerwowe splotu miednicznego i pomiędzy poszczególnymi wiązkami mięśni pęcherza. Szczególnie gęsto występują w obrębie szyi pęcherza, dna pęcherza oraz w obrębie połączenia moczowodowo-pęcherzowego.

Zwoje miedniczne otrzymują swoje przedzwojowe włókna nie tylko z jądra pośrednio-bocznego odcinka SZ-S4 rdzenia kręgowego, ale również z kompleksu komórek pośrednio-bocznych dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego (Th10 - L1-2). Te przeważnie adrenergiczne, przedzwojowe neurony przebiegają bez synaps od wyjścia z segmentów Th10 - L1-2 w przednich korzeniach przez zwoje pnia współczulnego do wejścia do nerwu lub splotu miednicznego.

Podstawowe znaczenie dla współczulnego unerwienia dolnych dróg moczowych spełnia splot przedkrzyżowy. W obrębie wypieracza, trójkąta pęcherza oraz cewki moczowej znajdują się zakończenia adrenergiczne i cholinergiczne. Komórki cholinergiczne, należące do układu przywspółczulnego są zlokalizowane przeważnie w wypieraczu. Natomiast komórki adrenergiczne, należące do układu współczulnego, występują w niewielkiej ilości w wypieraczu, zagęszczają się w obrębie trójkąta, szyi pęcherza i cewki moczowej. Występują także komórki mieszane, gromadzące zarówno cholinesterazę jak i noradrenalinę.

W splocie miednicznym znajduje się mechanizm przekaźnikowy, przełączający z neuronów przedzwojowych na zazwojowe - głównie cholinergiczne. Przekaźnictwo może być hamowane w wyniku stymulacji układu współczulnego. Motoryka wypieracza jest regulowana pierwotnie przez układ przywspółczulny z cholinergicznymi płytkami końcowymi. Stosunek włókno nerwowe - włókno mięśniowe wynosi 1:1, tak więc każde włókno mięśniowe jest unerwiane indywidualnie.

W pęcherzu moczowym występują zarówno cholinergiczne neuroreceptory muskarynowe układu przywspółczulnego, jak i współczulne neuroreceptory alfa i beta adrenergiczne. Ich rozmieszczenie w obrębie dolnych dróg moczowych jest nierównomierne. Receptory układu przywspółczulnego znajdują się głównie w trzonie pęcherza moczowego. Receptory alfa-adrenergiczne w okolicy szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego cewki moczowej, receptory beta-adrenergiczne głównie w trzonie pęcherza oraz w mniejszej ilości w obrębie szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego cewki moczowej. Dzięki takiemu rozmieszczeniu możliwa jest precyzyjna regulacja fazy gromadzenia moczu i fazy opróżniania pęcherza moczowego.

Pobudzenie receptorów cholinergicznych wywołuje skurcz wypieracza, stymulacja receptorów beta-adrenergicznych powoduje efekt odwrotny - zwiotczenie mięśni gładkich wypieracza. Z kolei wzrost aktywności receptorów alfa-adrenergicznych zwiększa napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego.

W następnym numerze "Wiadomości Urodynamicznych" część druga neurofizjologii dolnych dróg moczowych.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
 
© 2002 - 2014 Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
2002 created by: JSK Internet
2014 modified by: PetS