Nietrzymanie moczu (incontinentio urinae)

Podział nietrzymania moczu

Klasyfikacja opracowana przez Komitet Standaryzacji International Continence Society (ICS) jest najczęściej stosowanym podziałem w diagnostyce nietrzymania moczu, gdyż odnosi się do rodzaju nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych, bez względu na czynnik etiologiczny. Dzięki temu, mając dokładnie określoną nieprawidłową czynność dolnych dróg moczowych można precyzyjnie ustalić najlepszą dla danego pacjenta metodę postępowania terapeutycznego.
Prezentowany poniżej podział powstał dzięki badaniom urodynamicznym. Diagnostyka urodynamiczna służy do oceny czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej i jest cennym uzupełnieniem obrazowej diagnostyki stosowanej powszechnie w urologii.

W podziale ICS wyróżnia się następujące rodzaje nietrzymania moczu:
• wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress incontinence),
• nietrzymanie moczu spowodowane naglącymi parciami (urge incontinence),
• nietrzymanie moczu związane z przepełnieniem pęcherza (overflow incontinence),
• odruchowe nietrzymanie moczu (reflex incontinence).

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest spowodowane nieprawidłowym mechanizmem zamknięcia cewki moczowej. Do wycieku moczu z pęcherza dochodzi w wyniku biernego pokonania oporu cewkowego, bez skurczu wypieracza. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego w trakcie kaszlu, kichnięcia, wysiłku fizycznego jest przenoszony przez ścianę pęcherza i w wyniku tego ciśnienie śródpęcherzowe przekracza maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki moczowej. Przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet jest najczęściej osłabienie mięśni dna miednicy spowodowane licznymi porodami, obniżenie narządów miednicy małej, zaburzenia hormonalne (niedobór estrogenów). U mężczyzn wysiłkowe nietrzymanie moczu jest przeważnie następstwem uszkodzenia zwieracza w trakcie operacji lub elektroresekcji gruczołu krokowego. Nietrzymanie moczu spowodowane naglącymi parciami jest wynikiem zaburzeń czynnościowych w obrębie dolnych dróg moczowych. Wyróżnia się dwa rodzaje nietrzymania moczu spowodowanego naglącym parciem:

• postać czuciowa (sensory urge incontinence) - w tym przypadku za nietrzymanie moczu odpowiedzialne jest wzmożone czucie w pęcherzu,
• postać ruchowa (motor urge incontinence) - w fazie gromadzenia moczu u pacjenta występują nie dające się świadomie powstrzymać skurcze spontaniczne.

Do zaburzeń czynnościowych można również zaliczyć niestabilność cewki moczowej. Stwierdza się ją stosunkowo rzadko u kobiet. Mimowolny, krótkotrwały spadek ciśnienia śródcewkowego, spowodowany rozluźnieniem zwieracza cewki moczowej powoduje epizod nietrzymania moczu. Do wycieku moczu dochodzi bez wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. Może występować także postać mieszana nietrzymania moczu wiążąca się zarówno ze zmianami anatomicznymi, prowadzącymi do osłabienia zwieraczy cewki moczowej jak i zaburzeniami czynnościowymi w obrębie pęcherza moczowego.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia występuje u pacjentów, u których doszło do powstania przeszkody podpęcherzowej. Przeszkoda może być anatomiczna bądź czynnościowa. Przeszkoda anatomiczna utrudniająca opróżnianie pęcherza, to najczęściej u mężczyzn powiększenie gruczołu krokowego a u kobiet zmiana kąta pęcherzowo-cewkowego. Obniżenie dna miednicy powoduje, że dochodzi do większego zagięcia cewki moczowej, co przyczynia się do upośledzenia opróżniania pęcherza.

Przeszkoda czynnościowa jest wynikiem braku prawidłowego zwiotczenia zwieracza w trakcie mikcji. Powoduje to stopniowe narastanie zalegania moczu w pęcherzu po mikcji.

Bierny wzrost ciśnienia w maksymalnie przepełnionym pęcherzu pokonuje opór cewkowy i dochodzi do okresowego wycieku moczu. Utrzymująca się przeszkoda podpęcherzowa może być przyczyną postępującego uszkodzenia górnych dróg moczowych. Również niedoczynność wypieracza może prowadzić do narastającego zalegania po mikcji i w efekcie do nietrzymania moczu z przepełnienia. Odruchowe nietrzymanie moczu jest stwierdzane u pacjentów z pęcherzem neurogennym.

Okresowe, niekontrolowane skurcze wypieracza związane ze schorzeniem układu nerwowego powodują nieświadome oddanie moczu. Tego typu zaburzenia czynności pęcherza określa się jako hiperrefleksję wypieracza. Zdarzają się również postaci nietrzymania moczu, gdzie nie można stwierdzić jednej, wyraźniej przyczyny. W tych przypadkach badania urodynamiczne są szczególnie pomocne w postawieniu prawidłowego rozpoznania i wyborze optymalnej metody leczenia.